Schmerzen nach HTEP

Anhaltende Schmerzen nach dem Einsatz einer Hüftprothese – müssen nicht sein!

Die Anzahl der Patienten, die nach einer Hüftprothese noch Beschwerden haben ist relativ gering. Allerdings können bei manchen Patienten auch nach einer erfolgreichen OP relevante Beschwerden auftreten. Was nicht verwundert, denn das Hüftgelenk spielt eine zentrale Rolle in der Bewegungssteuerung und Verbindung der Wirbelsäule zu den Beinen.

In der Regel zeigt sich bereits nach der ausführlichen klinischen Untersuchung ein richtungsweisender Befund, der mittels weiterer Diagnostik abgeklärt werden muss.

Hier kommen neben einer konventionellen Röntgendiagnostik, eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) sowie in Ausnahmefällen auch eine Skelettszintigraphie in Frage.

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Ursachen für postoperative Hüftschmerzen

Grundsätzlich unterscheidet man Schmerzen, die nach dem Einsetzen eines neuen Hüftgelenks entstehen nach ihren intrinsischen oder ihren extrinsischen Ursachen.

Zu den erstgenannten Ursachen gehören Schmerzen, die die Operation selbst oder das Gewebe direkt um das Gelenk herum betreffen.

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Intrinsische Ursachen können sein: 

• kleine verstecke Frakturen (Knochenbrüche), die auf den konventionellen Röntgenaufnahmen nicht oder nur sehr schlecht zu sehen sind

• ein sogenanntes Knochen-Stress-Ödem, eine Vorstufe zu einer Fraktur, bei dem es zu einer lokalisierten Überlastung des Knochens kommt

• eine Sehnenansatzentzündung am Trochanter (großen Rollhügel) ist wahrscheinlich der häufigste Grund für anhaltende Schmerzen nach einer Hüft- OP. Hier kommt es durch die Veränderung der Statik und vor allem der Beckenposition zu ungewohnten Zugkräften im Bereich der Sehnenansätze. Und dies betrifft dann eben sehr häufig die äußere Seite der Hüfte. Insbesondere auch das Liegen auf der Seite ist sehr schmerzhaft, da oftmals auch eine Schleimbeutelentzündung noch dazukommt. Das verursacht dann Beschwerden bei jedem Schritt und deutlich stärkere Schmerzen beim Treppensteigen

• Entzündungen der Hüftbeugersehne sind ein weiterer Grund für anhaltende Schmerzen nach einem Gelenkersatz. Diese sehr kräftige Muskulatur (M. iliopsoas) setzt im Bereich der gesamten Lendenwirbelsäule an und verläuft durch den Beckenraum direkt über das Hüftgelenk bis zum Oberschenkelknochen. Auch hier ist eine veränderte Beckenposition meist mitverantwortlich oder auch ein operatives Detail, wobei hier die ventrale (obere) Hüftkapsel nicht ausreichend geschont werden konnte und es somit zu einer Irritation der Sehne kommen kann

• ein "Knochen-Prothesen-Mismatch", also eine fehlende Anpassung des Schaftimplantates an den Knochen, das zu persistierenden Oberschenkelschmerzen führen kann. Hierzu neigen insbesondere sehr große voluminöse Implantate, die einen ständigen Stress auf den Knochen ausüben und zu einer Knochenverbreiterung führen können. Aber auch eine verzögertes Einheilen des Implantates beispielsweise bei einer ausgeprägten Osteoporose (Verminderung der Knochendichte) kann zu länger anhaltenden Beschwerden nach einer Hüft-OP führen.

• eine aseptische Prothesenlockerung. Heutzutage wird erst nach vielen Jahrzehnten - wenn überhaupt - eine Lockerung der Prothese erwartet. Sie ist aber nach wie vor einer der häufigeren Gründe für einen vorzeitigen Prothesenwechsel. Aseptisch bedeutet in diesem Falle, dass keine Infektion an der Lockerung des Implantates beteiligt ist.  EineLockerung oder auch die fehlende Einheilung kann in einigen Fällen mit einer sogenannten low-grade Infektion (schleichende Infektion) zusammenhängen und erfordert auch hier eine sehr sorgfältige Abklärung

• eine Infektion - von diesem Thema möchte man sich in der Regel fern halten. Das gilt sowohl für den Patienten, als auch für den Operateur. Denn wenn dieses Thema mal zur Diskussion steht, ist es relativ schwierig nachzuweisen, dass es sich mit Sicherheit um keine Infektion handelt. Sollte jedoch kein anderer offensichtlicher Grund für die Beschwerden vorliegen, ist eine Punktion des Hüftgelenks zur Gewinnung von Gelenkflüssigkeit zwingend notwendig.

--> Der deutlich größere Teil der vorgenannten Gründe für Schmerzen nach einer Hüft-OP kann unter einer gezielten konservativen Therapie sehr gut behandelt werden und die Schmerzen reduzieren sich oftmals schon nach wenigen Tagen deutlich, so dass eine folgenlose Heilung sehr gut erzielt werden kann.

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Extrinsische Ursachen

Von extrinsischen Ursachen für Schmerzen nach einem Gelenkersatz an der Hüfte spricht man, wenn die Beschwerden von anderen Regionen im Körper oder von anderen Strukturen, die in direkter Nachbarschaft zu der Hüfte gelegen sind stammen, jedoch nichts mit dieser zu tun haben. Diese können sein:

• Erkrankungen im Bereich der Leistengefäße

• Erkrankungen der Wirbelsäule mit Ausstrahlung in den Hüftbereich. Hier sind insbesondere die Nerven L1 und L2 zu nehmen, die im oberen Anteil der Lendenwirbelsäule aus dem Spinalkanal kommen

• Nervenverletzung peripherer Nerven / periphere Neuropathie

• metabolische Knochenveränderungen

• Leisten-/Schenkelhernie

• gutartige oder bösartige Gewebeneubildung

• complex regional pain syndrom

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Wie kann eine Infektion bei einliegendem Implantat sicher ausgeschlossen werden?

Mit einer Gelenkpunktion und anschließenden Laboranalyse kann heutzutage mit relativ hoher Sicherheit eine Infektion ausgeschlossen werden.

Allerdings spielen hier mehrere Befunde noch eine Rolle, die beispielsweise ein hohes Risiko für eine periprothetische Infektion mit sich bringen.

Dies können unter anderem sein:

• Wundheilungsstörungen direkt nach der ersten Operation

• größere andere operative Eingriffe mit relevanter Keimbelastung oder Erkrankungen mit einer ausgeprägten Infektion

• Art und Weise der Beschwerden

• Zeitpunkt und Dauer der Beschwerden nach einer Operation

Eine exakte Abklärung ist die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Gerade im Bereich des Beckens und der Leistenregion gibt es viele verschiedene Erkrankungen, die zu Schmerzen führen. Aus unserer Erfahrung ist es oftmals ein Sehnenansatz im Bereich des seitlichen Rollhügels und ausstrahlende Schmerzen von dem unteren Rücken, der Lendenwirbelsäule.

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Wann ist man nach einer Hüft-OP schmerzfrei?

Der eigentliche starke vom Hüftgelenk ausgehende Arthrose-Schmerz, der vor der Operation oftmals in der Leiste lokalisiert war, ist tatsächlich direkt nach der Operation sehr rasch verschwunden. Der Operationsschmerz selbst, der in der Regel am 1. Tag nach der Operation am stärksten ist, geht dann aber auch sehr rasch zurück. Hier ist eine ausreichende Schmerzmedikation und das Gespräch mit Ihrem Operateur wichtig, der Ihnen erklärt, dass es sich hierbei vor allem um einen muskulären Schmerz handelt.

Bei einer minimalinvasiven Operation werden die Muskeln nicht beschädigt, müssen jedoch um die Operation überhaupt durchführen zu können auseinandergehalten werden. Auch wenn dies sehr sorgfältig und teilweise auch mit einem Schutz erfolgt, ist der Muskel hier sehr leicht “verärgert”. Und dies führt zu einem muskelkaterartigen Schmerz im Bereich des Oberschenkels. Tatsächlich ist dieser Schmerz einem Muskelkater nach einer sehr ausgeprägten körperlichen Belastung sehr ähnlich und bildet sich dann aber auch rasch wieder zurück. Falls dies vor der Operation ausreichend besprochen wurde, gibt es einige Patienten, die nach der Operation sagen, sie sind absolut schmerzfrei und nur auf Nachfrage hinzufügen: “Ja der muskelkaterartige Schmerz ist vorhanden, das hatten Sie mir aber gesagt”. Viele Patienten berichten darüber, dass sie den Muskel und die Hüftregion noch einige Wochen nach der Operation gespürt haben.

Dies hat aber mit “Schmerzen” im eigentlichen Sinne nichts zu tun, sondern ist als eine natürliche Anpassungsreaktion des Körpers an die neue Situation zu sehen. Wichtig ist dann eine gezielte Therapie mit Aktivierung und Aufbau der Muskulatur, eine Gangschulung gefolgt von Koordinationsübungen.

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Welche Beschwerden können nach einer Operation auftreten?

Die Beschwerden, die direkt nach einer Hüft-Operation auftreten sind in der Regel zum einen der Wundschmerz sowie ein muskulärer Schmerz, der in den ersten 1-2 Tagen einem starken Muskelkater sehr ähnlich ist. Dieser resultiert dadurch, dass die Muskulatur durch eine minimalinvasive Operation nicht abgelöst, sondern “auseinandergedrängt” wird. Hierdurch ist die Muskulatur ähnlich einer körperlichen Überanstrengung in ihrer Mikrostruktur geschädigt, kann sich jedoch wie nach einer Muskelverletzung über einen relativ kurzen Zeitraum wieder gut regenerieren und erholen.

Der Wundschmerz vergeht hingegen relativ rasch und es kommt noch ein gewisses Spannungsgefühl hinzu. Dies ist jedoch kein richtiger Schmerz, sondern resultiert durch die mehr oder weniger ausgeprägte Schwellung nach einer Operation, was eine normale Reaktion des Körpers auf eine Verletzung bzw. in diesem Falle auf die Operation ist.

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Was kann im Rahmen einer Nachbehandlung gegen Schmerzen getan werden?

Routinemäßig werden im Rahmen der Nachbehandlung nach einer Hüft-Operation Schmerzmedikamente gegeben. Hier haben sich Standardschmerzmittel wie Diclofenac oder Ibuprofen bewährt, gegebenenfalls in Kombination mit anderen, gegebenefalls auch etwas stärkeren Tabletten. Gerade in den ersten beiden Tagen kann es sinnvoll sein, zusätzlich zu der oralen Basis-Schmerztherapie ein stärkeres Schmerzmedikament über die Vene zu geben. Diese ist in der Regel nur für 1-2 Tage notwendig, dann lässt der Hauptschmerz fast immer deutlich nach. Hinzu kommt noch, dass wir im Rahmen der Operation selbst das ganze OP-Gebiet mit einem lokalen Schmerzmittel infiltrieren (einspritzen), um gerade am OP-Tag selbst und in der folgenden Nacht eine gute Schmerzreduktion zu erreichen und dem Patienten den erholsamen Schlaf zu ermöglichen.

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Was kann man selber gegen Schmerzen tun?

Wir denken, dass ein wichtiger Schritt für die Schmerzwahrnehmung des Körpers das Vertrauen in den Operateur und behandelnden Arzt ist. Zudem ist die Information des Patienten entscheidend. Einige unserer Patienten behaupten, sie hätten keine Schmerzen nach der Operation. Auf unsere Nachfrage geben sie nur den “muskelkaterartigen” Schmerz an. Hierüber sind unsere Patienten vor der OP ausführlich informiert und wissen daher woher dieser Schmerz kommt. Sie können somit gut mit ihm umgehen und empfinden ihn oftmals gar nicht als eigentlichen “Operationsschmerz”.

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Den Operationsschmerz rechtzeitig abfangen!

Ein weiterer wichtiger Punkt ist heutzutage in vielen Kliniken, dass der Patient sich bei dem Pflegepersonal meldet, wenn die Basismedikation nicht ausreicht. Dies sollte zu jeder Tages- und Nachtzeit erfolgen. Immer wenn ein akuter stärkerer Operationsschmerz rechtzeitig “abgefangen” wird, hat dies eine sehr positive Auswirkung auf das ganze weitere Schmerzgeschehen.

Als Faustregel kann man aber sagen: "Ja, es darf nach einer Operation Schmerzen geben". Diese sollen jedoch auf einem moderaten Niveau bleiben. Der Patient darf am 1. Tag nach einer Hüft-Operation die Hüft-Region auch in Ruhe spüren. Allerdings nur so viel, dass eine Nachtruhe mit ausreichend Schlaf möglich ist. Beim Aufstehen und in der Physiotherapie darf der Schmerz ruhig stärker werden. Aber auch hier ist die Grenze sicherlich dann erreicht, wenn die Schmerzen den Patienten an der Bewegung zu sehr hindern.