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Noch immer hält sich bei vielen PatientInnen die Annahme, dass bei jeder Kniegelenksarthrose immer ein ganzes neues Knie (Knie-Totalendoprothese) implantiert werden muss. Dies ist jedoch falsch! Ist nur ein Teil des Gelenkes verbraucht oder verschlissen, so wird auch nur dieser Teil ersetzt. Meist ist es die mediale (Innenseite) des Kniegelenks. Das bedeutet, dass ⅔ Ihres natürlichen Kniegelenks mit den dazugehörigen Kapseln, Bändern und Meniskus unberührt bleiben!
Auch eine lokale Durchblutungsstörung in diesem medialen Kniegelenksbereich ist häufig, diese wird als aseptische Knochennekrose oder Morbus Ahlbäck bezeichnet und führt zu direkten Knorpel/Knochendefekten, die oft nur noch mit einer Teilprothese zu versorgen sind.
Einzig die Überkronung des betroffenen Gelenkareals mit einer Schlittenprothese ist sehr gut möglich, der postoperative Verlauf sehr rasch und der Patient darf sofort nach dem minimalinvasiven Eingriff das Knie belasten.
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Der Teilgelenkersatz am Kniegelenk ist bei der medialen Arthrose, also im Bereich der Innenseite am Kniegelenk, die Therapie der Wahl. Wie bereits erwähnt, liegt der größte Vorteil für die Patienten darin, dass ⅔ der Gelenkregion, inklusive des vorderen und teilweise auch des hinteren Kreuzbandes, große Knorpelflächen und der Außenmeniskus nicht entfernt werden müssen. Wichtige Sensoren und Stabilisatoren im Kniegelenk bleiben erhalten und funktionieren weiterhin optimal.
Eine ganz zentrale Bedeutung hierfür hat das vordere Kreuzband. Bei einem vollständigen Gelenkersatz wird nicht nur dieses entfernt, sondern sehr viel weiteres “funktionelles” Gewebe. Man geht davon aus, dass sämtliche Rezeptoren und die Verschaltung mit dem Rückenmark und Gehirn neu ausgebildet werden müssen.
4. weniger Schmerzen nach der Operation
5. kein Bewegungseinschränkungen nach der Operation
6. schnellere Genesung und Rückkehr in den Alltag
7. bessere Sport-Fähigkeit, auch für anspruchsvollere Sportarten
8. geringeres OP-Risiko für Komplikationen und insbesondere für Infektionen
9. lange Haltbarkeit > 20 Jahren
10. kurzer Krankenhausaufenthalt
11. ambulante Rehabilitation möglich
12. "normales Kniegefühl" (forgotten joint)
Patienten mit einem Teilgelenkersatz kommen viel schneller in den Alltag zurück, benötigen weniger Physiotherapie und Schmerzmedikamente. Das Knie fühlt sich viel “natürlicher” an. Bei einem ganzen neuen Kniegelenk muss der Patient sämtliche Bewegungen und das Gehen erst wieder neu lernen. Und dies ist wahrscheinlich der entscheidende Prozess für die längere Rehabilitation nach einer Vollprothese.
Gerade in der Anfangszeit der “Unischlitten” waren insbesondere ein hoher BMI (Body Mass Index), ein fortgeschrittenes Lebensalter sowie ein Verschleiß der Kniescheibe (Patella) eindeutige Ausschlusskriterien für einen Teilgelenkersatz. Mittlerweile konnte gezeigt werden, dass nunmehr die Arthrose im anderen Kompartiment (in der Regel ist dies die Außenseite des Kniegelenks) und die fortgeschrittene Arthrose der lateralen Patella die beiden entscheidenden verbleibenden Kontraindikationen sind. Somit wurde die mögliche Anzahl der Patienten, die mit einem unikondylären Implantat versorgt werden können in der letzten Zeit deutlich erhöht. In der aktuellen Versorgungssituation in Deutschland werden noch weniger als 15% der Patienten mit diesem unikondylären Implantat versorgt. Aus groß angelegten Untersuchungen wissen wir, das über die Hälfte aller Kniearthrosepatienten "nur" an einer isolierten Arthrose einer Gelenkregion leiden. Somit wird der Anteil dieser Versorgungsart in den nächsten Jahren noch weiterhin zunehmen.
Tatsächlich ist es deutlich mehr als die Hälfte der Gelenkfläche, die durch ein "halbes Knie" unverändert bestehen bleibt. Das liegt daran, dass das Kniegelenk in 3 Regionen unterteilt wird.
In Studien wurde berechnet, dass im Idealfall bis zur 75% der Gelenkfläche erhalten bleibt. Auch wenn durchschnittlich nur 2/3 oder 66,6% der Gelenkfläche sind, ist dies eben deutlich mehr als die Hälfte und trägt zu einem wesentliche besseren funktionellen Ergebnis bei.
Die Haltbarkeit der unikondylären Prothesen ist sehr gut und liegt teilweise bei über 90 % nach 20 Jahren (s. Lit.). Dies triff insbesondere auf die von uns verwendete Oxford-Prothese zu. Diese unterscheidet sich insofern von anderen Prothesenmodellen, das diese Prothese, und auch vor allem deren Standzeiten im Rahmen von vielen wissenschaftlichen Arbeiten sehr gut untersucht sind. Eine Vielzahl von Studien bestätigt die gute Funktion und Sicherheit des Implantates.
Somit steht die Haltbarkeit der deutlich kleineren Schlittenprothesen, denen der großen Totalendoprothesen in nichts nach.
Allerdings muss auch hinzugefügt werden, dass diese Haltbarkeiten in den wissenschaftlichen Studien keine Garantie sind für eine optimale Funktion über eine bestimmte Zeitdauer, das es sehr viele unterschiedliche Einflüsse gibt, die die Haltbarkeit beeinflussen können.
Und wie wir heutzutage wissen, ist nicht immer das Knie schuld wenn die Schmerzen dort war genommen werden.
Gerade bei den kleinen Schlittenprothesen neigen sowohl für den Operateur als auch für den Patienten dazu, dass hier etwas nicht mehr stimmt und es in eine "richtige" Totalendoprothese gewechselt werden muss. Und dies auch wenn kein offensichtliches Problem vorliegt.
Wir raten hier in jedem Falle eine Zweitmeinung einzuholen um eine unnötige Operation zu vermeiden.
In einer Studie wurden Patienten untersucht, die im Durchschnitt 49,9 Jahre alt waren (gesamter Altersbereich von 38-55 Jahren). Wir wissen, das diese jüngeren Patienten im allgemeinen viel aktiver im Alltag und auch beim Sport sind. Somit ist es interessant, wie haltbar die Schlittenprothesen in den Folgejahren sind. Es ergab sich eine Haltbarkeit >90% nach 10 Jahren und >75% nach fast 20 Jahren. Die Autoren schlussfolgerten, dass die mediale Schlittenprothese auch für junge Patienten eine sehr gute und vor allem langfristig haltbare Option ist(Lit.).
Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass gerade ältere Patienten von dem kleineren operativen Eingriff ganz erheblich profitieren. Auch in dieser Patientengruppe ist der Anteil der isolierten Arthrosen an der Innen- oder Außenseite sehr groß. Bereits in einer Studie aus dem Jahr 2017 konnte gezeigt werden, dass insbesondere Patienten > 75Jahren einen deutliche besseren Verlauf mit einer schneller Rehabilitation hatten (Lit.)
Für eine Reihe von häufigen orthopädischen Eingriffen können heutzutage spezifische Risikofaktoren identifiziert werden, welche das Operationsergebnis beeinflussen und Auswirkungen auf Haltbarkeit haben können:
Ein Teilgelenkersatz ist leider nicht für alle Patienten das richtige Implantat. Man muss im Rahmen einer sehr genauen Untersuchung, Krankengeschichte und auch Diagnostik herausfinden, wo die Hauptschädigung im Kniegelenk lokalisiert ist. Oftmals beschreiben die Patienten Schmerzen in der Kniekehle, wobei gerade dort eigentlich keine wesentlichen Gelenkstrukturen zu finden sind, die normalerweise diese Schmerzen verursachen. Somit sind hier oftmals "ausstrahlende" Beschwerden aus anderen Gelenkregionen für den Schmerz verantwortlich.
Ein sehr wichtiger Punkt ist die erhöhte Revisionsrate innerhalb der ersten beiden Jahren nach der Operation. Diese wird in der Literatur immer wieder beschrieben, lässt sich aber durch bestimmte Faktoren erklären.
Sowohl die gesamte Rehabilitation als auch die Rückkehr in den Alltag sind signifikant kürzer im Vergleich zur Totalendoprothese. Schon in den ersten Tagen nach der Operation im Krankenhaus zeigt sich ein deutlicher Unterschied. Auch die Entscheidung zu einer ambulanten Rehabilitation oder eine Rehabilitation nur im Rahmen einer physiotherapeutischen Behandlung ist viel einfacher möglich. Und eine Krankschreibung von 4-6 Wochen ist in der Regel ausreichend; bei einem vollständigen Kniegelenkersatz sind 8-12 Wochen die Regel. Also reduziert sich die Arbeitsunfähigkeit teilweise um ca. 50%!
Grundsätzlich gibt es in jedem Kniegelenk 3 Gelenkregionen, eine an der Innenseite (grenzt an das andere Knie an), eine weitere an der Außenseite und letztendlich eine zentrale Region hinter der Kniescheibe.
Hierbei ist die innere Gelenkregion (genauer das mediale Gelenkkompartiment) das am häufigsten betroffen Knorpelareal bei einer Arthrose des Kniegelenks. Große wissenschaftliche Übersichtsarbeiten gehen davon aus, dass deutlich über 50-60% der Kniegelenksarthrosen an der Innenseite lokalisiert sind
In großen wissenschaftlichen geht man davon aus, dass mehr als 50-60% der Arthrosen an der Kniegelenksinnenseite lokalisiert sind. Hier kommen noch die sehr selten lateralen Arthrosen mit ca. 10% hinzu.
Bei der Operation wird nur eine Gelenkregion mit einem Implantat ersetzt. Genau genommen handelt es ich um eine Oberflächenersatz. Durch die Arthrose ist der Gelenkknorpel in der betroffenen Region oftmals vollständig aufgebraucht und muss ersetzt werden. Für die sichere Verankerung des Implantates muss die obere Knochenschicht abgeschliffen werden und das kleine Metallimplantat an der oberen und unteren Gelenkfläche eingebracht werden. Dazwischen befindet sich ein fest verankerter Meniskusersatz, eine hochwertiger Kunststoff, der optimale Gleitfähigkeiten hat und zudem heutzutage nur eine sehr geringen Verschleiß aufweist.
1) eine sehr viele natürlicheres Kniegefühl
2) sehr viel mehr sportliche Aktivitäten möglich
3) sehr viel geringeres OP-Risiko
4) deutlich geringeres Risiko für Komplikationen
5) sehr viel kürze Nachbehandlungszeit mit ambulanter Reha
6) schnellere Rückkehr in den Alltag
Wenn es Vorteile gibt, gibt es meistens auch Nachteile?
A) die Implantate sind nicht für jeden Patienten geeignet
B) das oftmals befürchtete Voranschreiten der Arthrose ist bei der richtigen Indikationsstellung vernachlässigbar
c) der eigentlich wichtigste Nachteil der Schlittenprothesen ist eine etwas höhere Rate an notwendigen Wechsel-Operationen!
Die 10-Jahresüberlebensrate liegt bei ganzen Kniegelenksimplantaten nach 10 Jahren bei ca. 95% (d.h. nach 10 Jahren war bei 95% der Patienten keine Wechsel-OP notwendig)
Bei unikondylären Prothesen hingeben sind es "nur" ca. 90%!
--> diese Beurteilung sagt allerdings nichts darüber aus, wie gut oder wie schlecht die Patienten im Alltag mit dem Implantat zurechtkommen.
Mögliche Gründe?
Und bei richtiger Indikationsstellung und erfahrenen Operateuren wird der Abstand in Bezug auf die Wechseloperationen sehr viel geringer!!!
D) Die Indikationsstellung und die Erfahrung des Operateurs sind zwei sehr wichtige Aspekte bei der Implantation von Unischlitte-Implantaten.
Bei über 50-60% der Fälle besteht eine isolierte Arthrose am Kniegelenk nur an der Innenseite (sog. anteromediale Gonarthrose).
Allerdings werden in Deutschland nur ca. 13-14% Schlittenprothesen implantiert (Zahlen von 2024) Woran liegt das?
Obwohl in der Literatur ganz klare nachgewiesen werden konnte, das bei einer isolierten Arthrose, meist an der Innenseite des Kniegelenks eine kleines Schlittenimplantat für die allermeisten Patienten das zu favourisiserende Verfahren ist.
Mögliche Gründe für das Ungleichgewicht von wissenschaftlicher Evidenz und klinischen Alltag.
Sehen sich sich hierzu gerne das folgende verlinktet Video der Herstellerfirma an:
https://youtu.be/BCw-nviQ1V8?si=XLXy-t2UozjJEFfW
Das Grundprinzip ist ein Ersatz der geschädigten Knorpels, wobei für die sichere Fixierung des Implantates die oberste Knochenschicht abgeschliffen werden muss. Das Implantat ist oftmals nur wenig dicher als die ursprüngliche Knorpelschicht und wird mittels zweier Zapfen im Knochen verankert. Es gibt einen oberen/ femoralen Anteil und einen unteren/ tibialen Anteil der eine hochwertige Polyetyhlen-Gleitfläche beinhaltet.
Die silberen" Basisplatte" besteht aus einer Titanlegierung (Ti6Al4V) und der gebogenen Teil aus einer hochfesten, verschleißarme Metalllegierung (CoCr), in diesem Fall mit einer speziellen TiNbN-Beschichtung (Titan-Niob-Nitrid).
Sehr viel häufiger werden bei den kleinen Unischlittenprothesen heutzutage zementfreie Varianten eingesetzt, wohingegen bei den großen ganzen Knieprothesen weiterhin der allergrößte Teil mit einer Zementschicht fixiert wird.
Der entscheidende Vorteil der zementfreien Variante ist, dass es keine zusätzliche Schichten gibt die sich miteinander verbinden müssen, sondern der Knochen direkt an das Implantat anwächst. Dieses ist im Gegensatz zu der zementierten Variante mit einer etwas proöseren Oberfläche ausgestattet und ermöglich eine sehr gutes Einwachsen des Knochens.
Die Nachbehandlung ist bei beiden Varianten gleich und es ist eine sofortige Vollbelastung direkt nach der Operation möglich.
Wichtig ist jedoch eine gute Knochengrundsubstanz, sodass bei einer eingeschränkten Knochenqualität (Osteoporose) auf die zementpflichtige Variante ausgewichen werden sollte.
Fazit
„Studien zeigen, dass die unikondyläre Knieprothese bei isolierter medialer Arthrose deutlich bessere funktionelle Ergebnisse wie eine Totalprothese erzielen, bei gleichzeitig schnellerer Erholung und geringerer Komplikationsrate. Allerdings darf das geringe erhöhte Revisionsrisiko vor allem in den esten beiden Jahren nicht ganz außer Acht gelassen werden.
Wir sind für Sie da von
Mo-Do 09.00 - 16.00 h
Freitag 09.00 - 13.30 h
M/O/C
Dr. Christian Kothny
Dr. Odilo Trabold
Seestraße 10–12
80802 München
